日航機墜落 米当局者が渡した名刺［2024.8.11］

1985年の日航ジャンボ機墜落事故から8月12日で39年になる。

当時、機体の残骸が散乱する現場で描かれた“3つのイラスト”がある。公式の事故調査報告書には記載されていない、非公式な資料のひとつで、アメリカの当局者が名刺の裏に描き、日本側に渡したものだ。

このイラストは、のちに事故原因の“核心”となるボーイング社の「修理ミス」を示唆するものだった。乗客乗員524人を乗せたジャンボ機が墜落した原因はどこにあるのか、日本の当局が特定できずにいた調査初期のころにイラストは描かれた。

■事故の“核心”伝えたアメリカ人

アメリカ側からイラストを受け取ったのは、当時 運輸省航空事故調査委員会の事故調査官だった藤原洋氏だ。

筆者は、藤原氏への取材の中で、名刺の裏に描かれたイラストの「原本」を見せてもらった。藤原氏は日本側の現地調査を仕切る立場にあった。機体後部の「圧力隔壁」が壊れたことに注目していたが、なぜそうなったのかまだわからない段階だった。墜落事故から10日ほど経ったある日、現場でひとりのアメリカ人に呼び止められたという。

藤原洋・元事故調査官
「ちょっと、ちょっとという、こういう感じ。今、隔壁を一生懸命やっているけれどもこうなっているのを疑っている、と彼が言い出した」

藤原氏に声を掛けたのは、米大統領直轄の組織 NTSB=国家運輸安全委員会の調査官、ロン・シュリード氏だった。当時、アメリカはNTSB、FAA（米連邦航空局）、ボーイング社で構成する合同調査団を日本に派遣していた。

航空機の製造国であるアメリカは、ひとたび事故が起これば、今でも世界各地にこうしたチームを派遣している。シュリード氏は、その一員として御巣鷹の現場にいたのだった。

■しりもち事故と“お椀型の壁”修理

墜落したボーイング747型機は、事故の7年前に大阪空港で機体後部を地面に打ち付ける「しりもち事故」を起こしていた。この時、機体後部の「圧力隔壁」が損傷し、ボーイング社の作業チームが来日して修理を行っていた。

航空機は気圧が低く酸素が薄い高度を飛ぶため、客室内は地上と同じレベルまで気圧を上げている。「圧力隔壁」は気圧が低い場所から客室を守る“お椀型の壁”のことを指す。ボーイング社による修理は、壊れた隔壁の下半分を新品と交換するものだった。

ボーイング社の修理指示書には、上と下の隔壁の間に1枚の「継ぎ板」をはさみ、2列のリベット（鋲=びょう）を打ってつなぐことが記されていた。しかし、実際には「継ぎ板」が途中で2枚にカットされていた。これによりリベットは1列しか効かず、強度は不足。金属疲労が進み隔壁破壊に至ったとされている。

シュリード氏が描いた3つのイラストは、隔壁の断面を簡潔に示していた。1枚目は「正常な隔壁」2枚目は「正しく修理された場合の隔壁」そして3枚目に、事故機の隔壁の「継ぎ板」が途中で切れていることを“点線”で表現していた。

説明を聞いた藤原氏は…

藤原洋・元事故調査官
「（隔壁を）外からみていてもわからない。なんでそんなことまで知っているの?」

翌日から藤原氏は、昼食時も「隔壁」のそばに座り、残骸を眺めていたという。しかしシュリード氏が描いた「修理ミス」の痕跡はわからなかった。継ぎ目にシールが施されるなどしていたためだ。

藤原洋・元事故調査官
「我々の知らない情報を（アメリカは）持ってるんじゃないかなという感じは持ちましたがそれ以上、深くは考えなかった」

■「名刺しか乾いた紙がなかった」イラスト描いた本人

筆者は、藤原氏からイラストの原本を借りアメリカへ向かった。御巣鷹の現場でイラストを描いたシュリード氏に会うためだ。シュリード氏は自身が描いたイラストと久しぶりに“再会”し、開口一番こう述べた。

シュリード・元NTSB調査官
「藤原氏にこの図を描いたことは、よく覚えています」

炎天下の事故現場、名刺の裏に描いたのには、訳があったという。

シュリード・元NTSB調査官
「あの時、名刺しか乾いた紙がなかったんです。汗でバックパックも、その中にしまっておいたノートも湿ってしまったのです。ですから、財布の中から名刺を取り出し、藤原氏の前でこの絵を描き、アメリカ調査チームが発見した内容を彼に説明したのです」

シュリード氏は、当時のアメリカ側の資料をもとに、名刺の裏に描いたイラストの根拠を説明した。

シュリード・元NTSB調査官
「チームに、金属疲労の専門家がいました。彼は、どうなれば圧力隔壁が壊れるかを試算したんです」

調査にあたってアメリカ側は、ひとつの「仮説」を打ち立てたという。7年前の「圧力隔壁」の修理が適切でなければどうなるのか。例えばリベットが1列しか効いていない場合、隔壁は何回の飛行まで耐えられるのか?

シュリード氏が保存している内部資料によると、試算の結果、隔壁破壊までの推定飛行回数は「1万3000回」。この数字が当該機の修理から事故までの飛行回数と極めて近かった。この仮説をもとに、アメリカは隔壁の修理ミスを突き止めたという。

■涙を流したボーイングの技術者

シュリード・元NTSB調査官
「私たちは、事故原因を特定した際に関係者全員を集め、アメリカ大使館で会議を開きました。ボーイングの技術者たちは、かなり落胆していました。実際、何が起きたかを悟った時、彼らは涙を流していました」

ひとつの「仮説」が、アメリカの結論となった。

シュリード・元NTSB調査官
「事故は、墜落した一機だけの問題で、747型機共通の問題ではありません。これを日本が公開しないことに私たちは、いらだっていました」

事故当時747型機は、全世界で600機以上運航していた。日本での墜落事故は、アメリカの象徴ともいえる航空機産業の行く末を大きく左右する問題だった。

日本側はアメリカから隔壁破壊のメカニズムを伝えられたが、それを公表するまでには至らなかった。並行して警察が捜査中だったことも影響していたとみる関係者もいる。

■“トカゲの尻尾切り”

情報を公開しない日本に、苛立つアメリカ。その情報は事故から25日後、思わぬ形で表面化した。米ニューヨークタイムズは「ボーイングの修理ミスが原因か」との見出しでスクープ記事を掲載。まさにアメリカ側が日本に公表を迫った内容だった。

藤原氏はこの一報を、御巣鷹の現場で聞き、直感的にこう思ったという。

藤原洋・元事故調査官
「やったなという印象です。その意味は“トカゲの尻尾切り”と同じで、ボーイング社にしてみれば、ジャンボの747の隔壁が弱い、ウィークポイントという評価がくだり、そうすると世界中飛んでいる747を止めなければならない。こうなったら大変な事態なんで、この飛行機だけなんだよと、あとは大丈夫なんだよ、ということを言おうとしたのでは…」

747型機の構造に問題はなかったのか、事故調査官として調査途中の公表には違和感があった。ニューヨークタイムズの記事が掲載された直後、ボーイング社は「しりもち事故」の修理ミスを認める声明を出した。

■氷点下196度「修理ミス」を確認

その後、日本の事故調査委員会は、機体の残骸を東京・調布飛行場の格納庫に運んで調査を続けた。藤原氏が保存している写真の中に、残骸をつなぎあわせて再現した「圧力隔壁」がある。修理ミスにより壊れた部分は、跳ね上がるようにめくれあがっていた。

「修理ミス」を特定するためには、隔壁のシールで覆われた部分を確認する必要があった。ある調査官によると、液体窒素を隔壁にかけ氷点下196度の状態で接着剤を剥がしたという。こうして「継ぎ板」がカットされた部分を確認。残骸の精密な検査の末、日本もあのイラストが示す「修理ミス」を特定したのだった。

■「事故調査」を語り継ぐ

記事に登場した藤原洋氏は、去年この世を去った。筆者が藤原氏を初めて取材したのは、日航機墜落事故から20年の2005年。その後も折に触れて、航空関係の解説をお願いしアドバイスもいただいた。後年、藤原氏は日航機事故を担当した調査官OBらとともにNPOを設立し、航空事故調査の伝承・調査官の育成などに尽力した。

犠牲者520人…8月12日に起きた悲劇は、今も単独機としては世界最悪の事故だ。遺族の高齢化と同様に、あの壮絶な現場で事故調査に挑んだ元調査官たちにも高齢化の波が押し寄せている。「空の安全」を願う彼らは、日本の航空史の“語り部”でもある。

　　
■英訳　

On August 12, it will be 39 years since the Japan Airlines jumbo jet crash of 1985.

At the time, three illustrations were drawn at the crash site where the wreckage was scattered. These unofficial sketches were drawn by an American official on the back of a business card and handed to the Japanese side, and they are not included in the official accident investigation report.

These illustrations later hinted at the "core" of the accident’s cause—the "repair error" by Boeing. The illustrations were drawn in the early stages of the investigation when Japanese authorities were still unable to determine the cause of the crash, which killed 524 passengers and crew.

### The American Who Revealed the “Core” of the Accident

The person who received the illustrations from the American side was Mr. Hiroshi Fujiwara, an accident investigator with the Ministry of Transport's Aircraft Accident Investigation Commission at the time.

During an interview with Mr. Fujiwara, the author was shown the "original" illustrations drawn on the back of the business card. Mr. Fujiwara was in charge of the on-site investigation for the Japanese side. Although he had focused on the "pressure bulkhead" at the rear of the aircraft being broken, he did not yet understand why it had happened. About 10 days after the crash, he was stopped at the scene by an American.

Former accident investigator Hiroshi Fujiwara recalled:
"He said something like, ‘Hold on, hold on. I know you’re focusing on the bulkhead, but you should be suspicious of this,’” Mr. Fujiwara was approached by Mr. Ron Schleede, an investigator with the NTSB (National Transportation Safety Board), a U.S. government body directly under the President. At that time, the U.S. had dispatched a joint investigation team to Japan consisting of the NTSB, the FAA (Federal Aviation Administration), and Boeing.

As the manufacturing country of the aircraft, the U.S. still sends such teams worldwide whenever an accident occurs. Mr. Schleede was part of the team at the scene in Osutaka.

### The Hard Landing Incident and the "Bowl-shaped Wall" Repair

The Boeing 747 involved in the crash had a "hard landing incident" at Osaka Airport seven years earlier, where the rear of the aircraft struck the ground. The "pressure bulkhead" at the rear of the aircraft was damaged, and a Boeing repair team came to Japan to carry out repairs.

Aircraft fly at altitudes where air pressure is low and oxygen is thin, so the cabin pressure is raised to match ground-level pressure. The "pressure bulkhead" refers to a "bowl-shaped wall" that protects the cabin from low-pressure areas. The repair by Boeing involved replacing the lower half of the damaged bulkhead with a new part.

Boeing's repair instructions indicated that a single "splice plate" should be inserted between the upper and lower bulkheads and that two rows of rivets should be used to join them. However, in reality, the splice plate was cut into two pieces midway. As a result, only one row of rivets was effective, leading to insufficient strength. It is believed that metal fatigue progressed, eventually leading to the bulkhead's destruction.

The three illustrations drawn by Mr. Schleede simply depicted cross-sections of the bulkhead. The first showed a "normal bulkhead," the second showed a "properly repaired bulkhead," and the third used "dotted lines" to indicate where the splice plate was cut on the bulkhead of the accident aircraft.

Upon hearing the explanation, Mr. Fujiwara responded:
"Just looking at it from the outside, I couldn’t tell. How could they know so much?"

From the next day, Mr. Fujiwara spent his lunch breaks sitting near the bulkhead, staring at the wreckage. However, he could not find any traces of the "repair error" depicted by Mr. Schleede because the joints were sealed.

Former accident investigator Hiroshi Fujiwara noted:
"I had a feeling that the Americans had information we didn’t, but I didn’t think too deeply about it."

### “There Was No Dry Paper Except for the Business Card”—The Illustrator Himself

The author borrowed the original illustrations from Mr. Fujiwara and went to the U.S. to meet Mr. Ron Schleede, who drew them at the Osutaka site. When Mr. Schleede saw the illustrations he had drawn for the first time in years, he immediately said:

Former NTSB investigator Ron Schleede recalled:
"I clearly remember drawing these for Mr. Fujiwara."

He explained why he drew the illustrations on the back of a business card at the accident site under the blazing sun:

Former NTSB investigator Ron Schleede stated:
"At that time, there was no dry paper except for the business card. My backpack and the notebook inside had become damp with sweat. So I took out the business card from my wallet, drew this picture in front of Mr. Fujiwara, and explained to him the findings of the American investigation team."

Mr. Schleede explained the basis for the illustrations on the back of the business card, referring to the American team's documents at the time.

Former NTSB investigator Ron Schleede mentioned:
"There was a metal fatigue expert on the team. He calculated what would happen if the pressure bulkhead failed."

During the investigation, the American side developed a hypothesis: What would happen if the "pressure bulkhead" repair seven years ago was not properly done? For example, if only one row of rivets was effective, how many flights could the bulkhead withstand?

According to internal documents preserved by Mr. Schleede, the estimated number of flights until the bulkhead failure was "13,000 flights." This number was very close to the actual number of flights between the repair and the accident. Based on this hypothesis, the Americans identified the repair error on the bulkhead.

### Boeing Engineers Who Shed Tears

Former NTSB investigator Ron Schleede recounted:
"When we identified the cause of the accident, we gathered everyone involved and held a meeting at the U.S. Embassy. The Boeing engineers were quite disheartened. In fact, when they realized what had happened, they shed tears."

A single "hypothesis" became the American conclusion.

Former NTSB investigator Ron Schleede commented:
"The accident was an issue with just the one aircraft, not a common problem with all 747s. We were frustrated that Japan did not disclose this."

At the time of the accident, over 600 Boeing 747s were in operation worldwide. The crash in Japan was a significant issue that could have greatly influenced the future of the American aircraft industry, a symbol of the United States.

Although the Japanese side was informed by the Americans about the mechanism of the bulkhead failure, it was not made public. Some believe this was influenced by the fact that the police investigation was ongoing in parallel.

### "Cutting Off the Lizard's Tail"

The United States, frustrated with Japan for not disclosing information, saw this information surface in an unexpected way 25 days after the accident. The New York Times published a scoop with the headline "Boeing's Repair Error May Be the Cause," which was precisely the information the American side had pressured Japan to disclose.

Mr. Fujiwara heard this news at the Osutaka site and instinctively thought:

Former accident investigator Hiroshi Fujiwara remarked:
"My impression was that they did it. In other words, it was like 'cutting off the lizard's tail.' From Boeing's perspective, if the 747's bulkhead was deemed weak or a weak point, then they would have to ground all the 747s flying worldwide. That would have been a huge deal, so they might have wanted to say, 'This is just an issue with this one aircraft, and the rest are fine.'"

As an accident investigator, Mr. Fujiwara felt uneasy about disclosing information mid-investigation regarding whether there was a structural problem with the 747. Shortly after the New York Times article was published, Boeing issued a statement acknowledging the repair error from the "hard landing incident."

### Confirming the "Repair Error" at -196°C

Later, Japan's accident investigation commission continued its investigation by transporting the wreckage to a hangar at Chofu Airport in Tokyo. Among the photos Mr. Fujiwara preserved, there was a reassembled "pressure bulkhead" from the wreckage. The portion that had failed due to the repair error was bent upwards as if it had been pried open.

To identify the "repair error," it was necessary to check the area of the bulkhead covered with sealant. According to one investigator, they used liquid nitrogen to peel off the adhesive by bringing the bulkhead to a temperature of -196°C. In this way, they confirmed the area where the splice plate had been cut. After a thorough examination of the wreckage, Japan also identified the "repair error" indicated by those illustrations.

### Passing Down the “Accident Investigation”

Mr. Hiroshi Fujiwara, who appeared in the article, passed away last year. The author first interviewed Mr. Fujiwara in 2005, 20 years after the Japan Airlines crash. Over the years, Mr. Fujiwara provided commentary on aviation-related matters and offered advice. In his later years, Mr. Fujiwara, along with other former investigators involved in the Japan Airlines crash, established an NPO dedicated to passing on aviation accident investigation knowledge and training new investigators.

The tragedy that claimed 520 lives on August 12 remains the world's worst single-aircraft accident. As with the aging of the bereaved families, the former investigators who faced the challenging task of investigating the crash are also aging. These individuals, who wish for "safety in the skies," are the storytellers of Japan's aviation history.

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